Demam rematik akut adalah sekuel dari infeksi streptokokus—biasanya terjadi 2 hingga 3 minggu setelah faringitis streptokokus kelompok A. Demam rematik akut paling sering terjadi pada anak-anak dan memiliki manifestasi reumatologis, kardiak, dan neurologis. Insidensi demam rematik akut telah menurun di negara kita, dan banyak dokter yang memiliki sedikit atau tidak memiliki pengalaman praktis dengan diagnosis dan manajemen penyakit ini.
Diagnosis bergantung pada manifestasi klinis yang dapat berkembang berkaitan dengan faringitis streptokokus kelompok A. Manifestasi ini termasuk korea, karditis, nodul subkutan, eritema marginatum, dan poliartritis migratoria.
Pengobatan demam rematik akut
Pengobatan demam rematik akut dapat dibagi menjadi langkah-langkah berikut:
- Manajemen serangan demam akut
- Manajemen infeksi yang sedang berlangsung
- Pencegahan infeksi dan serangan demam lebih lanjut
Tujuan utama pengobatan serangan demam rematik akut adalah mengendalikan organisme streptokokus dan antigen bakteri dari daerah faring. Penisilin adalah obat pilihan bagi orang yang tidak berisiko alergi. Satu injeksi parenteral benzatin benzylpenicillin dapat memastikan kepatuhan. Cephalosporin oral, daripada eritromisin, direkomendasikan sebagai alternatif pada pasien yang alergi terhadap penisilin. Namun, perlu diwaspadai adanya reaktivitas silang 20% cephalosporin dengan penisilin.
Pengobatan yang cepat terhadap faringitis streptokokus pada inang yang rentan dapat mencegah eksposur berulang terhadap antigen yang secara patologis reaktif. Namun, manajemen infeksi yang sedang berlangsung kemungkinan tidak akan mempengaruhi perjalanan serangan demam saat ini. Terapi antimikroba tidak mengubah perjalanan, frekuensi, atau keparahan keterlibatan jantung.
Analgesia secara optimal dicapai dengan dosis tinggi salisilat, yang sering menyebabkan perbaikan klinis yang dramatis. Namun, dosis yang lebih rendah mungkin diperlukan untuk menghindari gejala mual dan muntah. Ketika salisilat digunakan sebagai terapi, dosis harus ditingkatkan sampai obat menghasilkan efek klinis atau toksisitas sistemik yang ditandai dengan tinnitus, sakit kepala, atau hiperpnea.
Kortikosteroid harus disediakan untuk pengobatan karditis berat. Setelah 2-3 minggu, dosis dapat dikurangi, dikurangi sebesar 25% setiap minggu. Overlap dengan terapi salisilat dosis tinggi dianjurkan saat dosis prednisone dikurangi dalam periode 2 minggu untuk menghindari rebound pascasteroid. Dalam kasus ekstrem, metilprednisolon intravena dapat digunakan.
Gagal jantung ringan biasanya merespons dengan istirahat dan terapi kortikosteroid. Digoksin dapat berguna pada pasien dengan karditis berat, tetapi penggunaannya harus dipantau dengan ketat karena kemungkinan terjadinya blok jantung.
Tachikardia nokturnal mungkin merupakan tanda keterlibatan jantung yang responsif terhadap digoksin. Vasodilator dan diuretik juga dapat digunakan.
Wilson et al melaporkan bahwa pengobatan dengan hidroksiklorokuin terbukti efektif pada 2 pasien dengan karditis rematik dan jalur inflamasi yang berkepanjangan. Hidroksiklorokuin memiliki efek anti-inflamasi dan imunomodulator; ia menekan sumbu sitokin interleukin-1β–granulocyte-macrophage colony-stimulating factor yang dilaporkan tidak teratur dalam sel mononuklear darah perifer pasien dengan demam rematik akut.
Korea Sydenham memerlukan profilaksis antimikroba jangka panjang, bahkan jika tidak ada manifestasi demam rematik lainnya yang berkembang. Gejala korea biasanya tidak merespons dengan baik terhadap pengobatan dengan agen antirematik. Istirahat fisik dan mental yang lengkap sangat penting karena manifestasi korea mungkin diperburuk oleh trauma emosional. Glukokortikoid atau salisilat memiliki efek sedikit atau tidak ada pada korea. Karena korea menghilang saat tidur, sedasi yang memadai harus diberikan.
Sejumlah obat telah digunakan off label untuk pengobatan simptomatik Korea Sydenham, termasuk antikonvulsan (misalnya, valproat, karbamazepin) dan neuroleptik (misalnya, pimozide, haloperidol, risperidon, olanzapin). Pengurangan bertahap obat disarankan setelah pasien bebas gejala selama minimal 1 bulan.
Pencegahan demam rematik akut telah berhasil di negara kita. Pendekatan yang direkomendasikan dapat dibagi menjadi pencegahan primer dan sekunder. Pencegahan primer melibatkan pembersihan Streptococcus dari faring, yang umumnya melibatkan pemberian satu injeksi intramuskular benzatin benzylpenicillin.
Untuk pencegahan sekunder, Komite Demam Rematik Akut American Heart Association (AHA) merekomendasikan regimen yang terdiri dari benzatin benzylpenicillin sebanyak 1,2 juta unit intramuskular setiap 4 minggu. Namun, dalam situasi berisiko tinggi, pemberian setiap 3 minggu dibenarkan dan disarankan. Situasi berisiko tinggi termasuk pasien dengan penyakit jantung yang berisiko terpapar berulang kali.
Profilaksis oral, yang kurang dapat diandalkan, terdiri dari fenoksimetilpenisilin (penisilin V) atau sulfadiazin. Obat-obatan ini dapat digunakan pada pasien yang patuh.
Jika alergi penisilin dicurigai, cephalosporin oral harus digunakan.
Meskipun tidak ada konsensus mengenai durasi yang diperlukan untuk profilaksis antibakteri, AHA merekomendasikan agar profilaksis dilanjutkan selama setidaknya 10 tahun setelah episode terakhir demam rematik atau sampai pasien berada di usia dewasa. Untuk mereka yang memiliki penyakit jantung dan berisiko untuk eksposur berulang, profilaksis harus dilanjutkan untuk durasi yang lebih lama, kemungkinan selamanya. Namun, menghentikan profilaksis mungkin wajar pada pasien berusia dua puluhan tahun yang telah lebih dari 5 tahun sejak serangan demam terakhir dan bebas dari penyakit jantung rematik.
Prinsip-prinsip pengobatan adalah:
- Risiko kekambuhan demam rematik paling besar selama 3-5 tahun pertama setelah serangan demam.
- Profilaksis harus dilanjutkan tanpa batas pada pasien dengan penyakit jantung yang sudah ada atau pada mereka yang sering terpapar streptokokus.
- Pengobatan untuk periode tak terbatas diperlukan bagi pasien yang sering terpapar streptokokus atau bagi mereka yang sulit untuk dimonitor.
Di negara yang kurang berkembang, profilaksis harus dilanjutkan sebagai berikut:
- Lanjutkan selama 5 tahun setelah serangan demam pertama
- Lanjutkan tanpa batas untuk pasien dengan penyakit jantung yang sudah ada
- Lanjutkan tanpa batas untuk pasien yang sering terpapar streptokokus dan sulit dimonitor
Keputusan untuk menghentikan pengobatan antibakteri harus diindividualisasi setelah menilai risiko eksposur berulang dengan cermat.
Operasi
Penggantian katup harus dipertimbangkan pada pasien dengan karditis aktif, terutama pada mereka dengan kasus yang sulit diobati secara medis atau memerlukan dosis tinggi vasodilator dan diuretik.
Lesi regurgitan merespons terhadap penggantian katup. Lesi stenotik murni dapat memperoleh manfaat dari kommisurotomi mitral balon yang lebih konservatif.
Konsultasi
Dokter perawatan primer harus dianggap sebagai advokat pasien dan pemandu untuk sumber daya medis. Peran spesialis adalah sebagai berikut:
- Reumatolog biasanya membantu dalam diagnosis menghadapi diferensial yang substansial; ketika diagnosis sudah ditetapkan, mereka dapat memberi saran tentang rencana terapi
- Ahli jantung harus berkonsultasi ketika keterlibatan jantung ada
- Ahli saraf dapat menawarkan intervensi untuk membantu mengelola korea
Aktivitas
Lihat daftar di bawah ini:
- Semua pasien harus dibatasi untuk istirahat di tempat tidur dan dipantau secara dekat untuk karditis.
- Penggunaan agresif sendi yang meradang secara akut atau latihan lain dapat menyebabkan cedera permanen pada sendi yang meradang secara akut.
- Ketika karditis telah didokumentasikan, periode istirahat di tempat tidur selama 4 minggu dianjurkan. Segera setelah tanda-tanda peradangan akut mereda, pasien harus melanjutkan ambulas aktif sesuai toleransi.
- Kebanyakan pasien dapat dirawat dengan aman di pengaturan rawat jalan.
Medikasi
Pengobatan dan pencegahan demam rematik akut dapat melibatkan beberapa spesialisasi, termasuk penyakit infeksi, kardiologi, dan neurologi. Untuk alasan ini, beberapa kelas obat digunakan. Obat-obatan ini termasuk antibiotik, kardiak, dan neuroleptik.
Antibiotik
Antibiotik adalah terapi farmakologis awal untuk pencegahan dan pengobatan demam rematik.
Penisilin G prokain (Crysticillin)
Penisilin parenteral yang bertahan lama diindikasikan dalam pengobatan infeksi sedang-moderat yang disebabkan oleh mikroorganisme yang sensitif terhadap penisilin G. Pemberian intramuscular hanya.
Orang dewasa: Injeksi intramuscular dalam kuadran atas luar bokong saja.
Bayi dan anak kecil: Injeksi intramuscular dianjurkan di sisi tengah lateral paha.
Penisilin G benzatin (Bicillin L-A)
Mengganggu sintesis mukopeptida dinding sel selama perkembangbiakan aktif, yang menghasilkan aktivitas bakterisida. Bentuk depot dari penisilin G yang bertahan lama. Karena kadar darahnya yang berkepanjangan, beberapa penulis percaya ini adalah obat pilihan. Yang lain lebih memilih injeksi harian dengan penisilin yang bertindak cepat.
Penisilin VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)
Inhibisi biosintesis mukopeptida dinding sel dan efektif selama tahap perkembangbiakan aktif. Konsentrasi yang tidak memadai dapat menghasilkan hanya efek bakteristatik.
Eritromisin (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)
Alternatif untuk pasien yang alergi terhadap penisilin (meskipun bukan obat pilihan).
Obat ini dapat menghambat sintesis protein yang bergantung pada RNA dengan merangsang disosiasi peptidil t-RNA dari ribosom. Menghambat pertumbuhan bakteri.
Pada anak-anak, usia, berat badan, dan tingkat keparahan infeksi menentukan dosis yang tepat. Ketika dosis dua kali sehari diinginkan, setengah dosis total harian dapat diambil setiap 12 jam. Untuk infeksi yang lebih parah, dosis dapat dilipatgandakan.
Agen anti-inflamasi
Agen ini menghambat peradangan untuk mencegah kerusakan pada sendi dan jantung.
Aspirin (Ascriptin, Bayer Buffered Aspirin, Ecotrin)
Untuk pengobatan nyeri ringan hingga sedang dan sakit kepala. Dianggap sebagai DOC pertama untuk pengobatan arthritis akibat demam rematik akut.
Glukokortikosteroid
Agen ini menunjukkan sifat anti-inflamasi (glukokortikoid) dan menjaga garam (mineralocortikoid). Glukokortikoid menghasilkan efek metabolik yang mendalam dan bervariasi. Agen ini juga memodifikasi respons imun tubuh terhadap beragam rangsangan.
Prednison (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Pasien dengan karditis memerlukan prednison. Tujuannya adalah untuk mengurangi peradangan miokardial. Dapat mengurangi peradangan dengan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas PMN. Setelah 2-3 minggu, dosis dapat dikurangi, dikurangi 25% setiap minggu.
Agen neuroleptik
Agen ini digunakan untuk korea yang terkait dengan demam rematik akut.
Haloperidol (Haldol)
Penghalang reseptor dopamin yang digunakan untuk gerakan spastik yang tidak teratur pada anggota tubuh atau otot wajah.
Agen inotropik positif
Digoksin mungkin diperlukan untuk pasien dengan gagal jantung kongestif.
Digoksin (Lanoxin)
Bertindak langsung pada otot jantung, meningkatkan kontraksi sistolik miokardial. Tindakan tidak langsungnya menghasilkan peningkatan aktivitas saraf sinus karotis dan meningkatkan pengunduran simpatik untuk peningkatan tekanan arteri rata-rata yang diberikan.
