Manuver vagus untuk mengobati takikardia supraventrikular

Serangkaian teknik dapat dilakukan oleh pasien atau dokter untuk mengurangi kelainan jantung yang umum, tetapi kehati-hatian harus diperhatikan.

Takikardia supraventrikular (SVT) adalah kelainan jantung yang umum yang ditandai dengan denyut jantung yang cepat. SVT adalah istilah umum yang diterapkan pada setiap takikardia yang berasal dari atas ventrikel dan melibatkan jaringan atrium atau jaringan nodus atrioventrikular (AV). Gangguan irama jantung ini dapat terjadi pada individu yang sehat dan dapat mencakup gejala seperti nyeri dada, palpitasi, sesak napas, berkeringat, merasa pusing, dan, dalam kasus yang jarang, pingsan. Insiden SVT adalah sekitar 35 kasus per 100.000 pasien dengan prevalensi 2,25 kasus per 1.000 di populasi umum.

Perawatan SVT biasanya dilakukan dengan kombinasi manuver vagal (VM), obat-obatan, atau terapi listrik. Penggunaan VM sebagai alat manajemen lini pertama untuk mengembalikan SVT dalam pengaturan medis darurat dan perawatan darurat pra-rumah sakit memerlukan pemeriksaan dan penyempurnaan terus-menerus untuk mendefinisikan baik kesesuaian maupun efektivitasnya.

Untuk memahami bagaimana manuver vagal bekerja untuk memperlambat atau mengakhiri denyut jantung yang cepat, penting untuk memahami patofisiologi yang mendasari SVT. SVT adalah denyut jantung yang cepat yang berasal dari ruang di atas ventrikel. SVT dapat terjadi karena berbagai alasan, seperti kelainan struktural dan gagal jantung. Penggunaan VM untuk manajemen SVT juga memerlukan definisi mengenai apa yang dimaksud dengan aritmia supraventrikular dan bagaimana ini dapat diakhiri secara efektif melalui peningkatan refraktorisitas miokardial. Ada beberapa klasifikasi SVT, berdasarkan jalur listrik yang diambil dari atrium:

Takikardia reentrant nodus atrioventrikular (AVNRT) – Ini adalah SVT paroksismal yang paling sering ditemui. Pasien dengan AVNRT menunjukkan input nodus atrioventrikular ganda dengan sifat elektrofoisiologi yang berbeda, yaitu jalur cepat dan lambat yang berfungsi sebagai dua cabang dari sirkuit reentrant. Jalur cepat masuk dekat nodus AV yang kompak, dan jalur lambat masuk dekat os sinus koronarius.

Takikardia reentrant atrioventrikular (AVRT) – Mekanisme AVRT berbeda dengan adanya jalur tambahan (bundel Kent). Jalur konduktif tambahan ini melewati septum atrioventrikular dan dengan demikian menyediakan sirkuit re-entry yang lebih besar, meskipun melewati nodus AV dan juga dipengaruhi oleh peningkatan nada vagal.

Saraf vagus memasok serat motorik parasimpatik ke miokardium. VM melibatkan berbagai teknik yang digunakan untuk merangsang baroreseptor aorta yang terletak di dinding lengkung aorta dan di badan karotis. Reseptor ini memicu peningkatan nada vagal, yang merangsang respons bradikardia di tingkat nodus AV. Ini berfungsi untuk memperpanjang refraktorisitas jaringan nodal dan mengganggu sirkuit re-entry.

Teknik manuver vagal

Berbagai variasi dari VM telah digunakan dalam kedokteran. Teknik-teknik ini termasuk:

• Mengejan: Mengejan menciptakan respons fisiologis yang sama dengan menekan (lihat di bawah), tetapi dapat lebih mudah dilakukan. Batuk harus kuat dan terus menerus (misalnya, satu batuk kemungkinan tidak efektif dalam menghentikan aritmia).
• Stimulasi dingin ke wajah: Teknik ini melibatkan merendam wajah pasien dalam air es. Metode alternatif termasuk menempatkan kompres es di wajah atau kain yang direndam dalam air es. Stimulasi dingin ke wajah seharusnya berlangsung sekitar 10 detik. Tindakan ini menciptakan respons fisiologis serupa dengan seseorang yang terendam dalam air dingin (Refleks Penyelam).
• Pijat karotis: Teknik ini dilakukan dengan leher pasien dalam posisi diperpanjang, kepala diputar menjauh dari sisi yang dipijat. Hanya satu sisi yang seharusnya dipijat pada satu waktu. Tekanan diberikan di bawah sudut rahang dengan gerakan melingkar yang lembut selama sekitar 10 detik. Pasien harus dipantau sepanjang waktu. Perlu dicatat bahwa teknik ini tidak direkomendasikan untuk semua orang. Pasien yang memiliki stenosis arteri karotis dan riwayat merokok, misalnya, mungkin bukan kandidat yang baik untuk prosedur ini.
• Menyentuh tenggorokan: Menyentuh tenggorokan merangsang saraf vagus dan dapat menghentikan episode SVT. Depresor lidah dimasukkan sebentar ke dalam mulut pasien, menyentuh bagian belakang tenggorokan, yang menyebabkan orang tersebut refleks mual. Refleks mual merangsang saraf vagus.
• Mengejan: Secara medis disebut sebagai manuver valsalva, teknik ini merupakan salah satu cara paling umum untuk merangsang saraf vagus. Pasien diminta untuk mengejan seolah-olah sedang melakukan buang air besar. Pada dasarnya, pasien mengeluarkan napas melawan glotis yang tertutup. Cara alternatif untuk melakukan manuver valsalva adalah dengan meminta pasien untuk menghembuskan napas melalui sedotan yang terhalang atau tabung suntik 10 ml selama 15-20 detik. Maneuver ini meningkatkan tekanan intrathoraks dan merangsang saraf vagus.

Empat fase manuver valsalva

Penjelasan pertama terkait proses penggunaan manuver valsalva dijelaskan pada tahun 1936 oleh Hamilton dkk. dan masih diakui akan akurasinya hingga saat ini. Mereka menjelaskan empat fase yang terjadi saat manuver dicoba:

1. peningkatan sementara tekanan aorta dan penurunan kompensasi detak jantung akibat peningkatan tekanan intrathoraks yang dihasilkan selama penahanan napas awal dan usaha melawan resistensi yang ditentukan.
2. akhir periode sementara, dengan menurunnya tekanan aorta (dan stimulasi baroreseptor yang menyertainya) serta meningkatnya detak jantung.
3. akhir fase ketegangan dari manuver, dengan menurunnya tekanan aorta dan peningkatan kompensasi dalam detak jantung (akhir fase 3).
4. peningkatan aliran balik vena yang menyebabkan peningkatan tekanan aorta dan penurunan kompensasi dalam detak jantung (kembali ke detak jantung istirahat di akhir fase).

Dasar patofisiologis dari tindakan empat fase manuver ini didasarkan pada sifat peningkatan refraktorisitas jaringan nodus AV, terutama pada pengaruh aktivitas vagus. Efek ini terjadi melalui peningkatan tekanan intrathoraks yang menyebabkan stimulasi baroreseptor, sebagaimana diilustrasikan melalui respons detak jantung dan tekanan darah.

Bukti terbaik yang tersedia saat ini, khususnya karya Taylor dan Wong (2004), mendukung tiga kriteria berikut dalam model praktik berbasis bukti dari manuver valsalva untuk pengembalian SVT di pengaturan perawatan darurat:

1. Posisi telentang – sensitivitas baroreflex maksimum dicapai dalam posisi telentang, dengan sinkop dan efek samping lainnya lebih mungkin terlihat pada pasien yang duduk atau berdiri.
2. Durasi ketegangan selama 15 detik – durasi yang umum digunakan adalah 15 dan 20 detik, dengan 15 detik disarankan untuk pengaturan darurat dan durasi yang lebih lama direkomendasikan untuk pengaturan diagnostik. Secara keseluruhan, durasi harus memaksimalkan respons otonom dan dapat ditoleransi oleh pasien agar efektif.
3. Tekanan intrathoraks/intraoral (glotis terbuka) sebesar 40 mmHg – studi menunjukkan bahwa tingkat tekanan 30 mmHg atau lebih rendah tidak efektif dalam menghasilkan respons vagal yang tepat, atau bahwa tingkat tekanan di atas 50 mmHg kemungkinan akan menghasilkan timbulnya efek samping seperti perdarahan retina atau stroke. Penggunaan 40 mmHg sebagai tekanan yang aman didukung.

Peringatan

Pasien harus diberi instruksi tentang cara melakukan VM dengan benar sebelum mencobanya. Selain itu, pijat karotis hanya dianjurkan untuk pasien tertentu dan hanya bisa dilakukan oleh dokter.

Adalah penting untuk memahami bahwa tidak selalu tepat untuk meminta pasien mencoba VM. Misalnya, jika pasien memiliki SVT dan tidak stabil, VM dapat menunda perawatan definitif seperti kardioversi. Beberapa komplikasi potensial termasuk pusing dan aritmia yang berasal dari ventrikel.

Kebanyakan pasien dapat dengan mudah diajari cara melakukan VM dan teknik ini dapat dilakukan hampir di mana saja. Jika seorang dokter memastikan bahwa pasien adalah kandidat yang tepat untuk VM, pasien dapat diberi instruksi untuk melakukan manuver di rumah dalam beberapa situasi.

Manajemen SVT menggunakan VM telah bergantung pada prosedur yang sudah ada selama berabad-abad, yang hanya mengalami modifikasi kecil sepanjang waktu. Identifikasi jenis takikardia reentrant nodal tertentu mungkin, dengan penelitian lebih lanjut, mengidentifikasi irama SVT mana yang paling baik dapat dikembalikan menggunakan VM pada tahap awal aritmia. Penelitian lebih lanjut di tempat pra-rumah sakit dan di departemen darurat dapat memberikan manfaat bagi praktik VM dengan memeriksa durasi gejala dan keberhasilan pengembalian, waktu restitusi yang tepat antara upaya VM, dan jumlah upaya VM yang menghasilkan efek pengembalian maksimum sebelum intervensi terapeutik lainnya.